Le propriétaire

    Nom* Prénom* Date de naissance* Ville de naissance* Adresse* Complément Code Postal* Ville* Pays* Email Profession Mobile Permis mer* OuiNon [group perm-info] Type*
    Date d'obtention*
    [/group]

    Le bateau

    Genre* Voilier monocoqueBateau moteurAutre [group boat-other] Précisez le genre*
    [/group] Nom du bateau Immatriculation du bateau Port de séjour* Constructeur* Longueur Type / Modèle* Année de construction* Nombre de moteurs* Année du moteur principal* Puissance réelle total (en cv) Type de carburant EssenceDiesel Annexe
    Année*
    Marque moteur HB
    Année du moteur HB* Puissance*

    Assurance

    Valeur d'assurance* (€)
    Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?*
    OuiNon [group assu-prev-yes] Compagnie Assureur*
    [/group] Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 36 derniers mois ?*
    OuiNon [group assu-decla-yes] Nombre de sinistres*

    [group sini1] Date sinistre n°1*
    Type*
    Montant*

    [/group] [group sini2] Date sinistre n°2
    Type*
    Montant*

    [/group] [group sini3] Date sinistre n°3
    Type*
    Montant*

    [/group] [group sini4] Date sinistre n°4
    Type*
    Montant*

    [/group] [group sini5] Date sinistre n°5
    Type*
    Montant*

    [/group] [/group] Disposez-vous d'une expertise récente ?*
    OuiNon Nous vous informons que pour les bateaux de plus de 10 ans, une expertise à flot et à quai sera demandée. [group assu-expe-yes] Date*
    [/group]

    Plaisance

    Louez-vous votre bateau ? OuiNon Quelle est votre zone de navigation ? Vous participez à des régates locales ? Précisez lesquelles Observation usage particulier : vie à bord, location occasionnelle; construction spécifique ou unitaire, programme de navigation, détail des sinistres ...

    Comment nous avez-vous connus ? [group list-contact-autre] [/group]